Solicitud de Membresía

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Programa*
Condado
Estoy registrando a mi hijo para esta ubicación del Club:*
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Nombre*
Primer Nombre Media inicial Apellido
Dirección*
Dirección Ciudad Condado Código postal
Teléfono de casa*
Fecha de nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
SSN del miembro (Requerido)*
Género*
- Masculino
- Femenino

Firma del padre/tutor*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Formulario de autorización de evaluaciónes para los miembro

Asunto: Para que los miembros participen en evaluaciones que incluyen pero no se limitan a: encuestas para mediciones de resultados, escuelas, datos
demográficos del hogar y encuestas personalizadas creadas para programas específicos ( i.e. SMART Moves, BE GREAT: To Graduate, Passaport to
Manhood, NYOI, STEAM Discovery, etc.)
Por una consideración valiosa, yo, el abajo firmante, por este medio doy mi consentimiento irrevocable y doy autorización para que mi hijo participe
en las evaluaciones de los miembros utilizadas por Boys & Girls Clubs of Lanier, Departamento de Servicios Humanos y sus subsidiarias,y afiliadas.
Estas evaluaciones incluyen el nombre de mi hijo, la información de mi hogar, las calificaciones de mi hijo y / o la información de la encuesta para ser
utilizada ÚNICAMENTE para los reportes que se realizan.
Seleccione uno*
- Yo, doy permiso que mi hijo/a para participar en las encuestas de los miembros
- Yo, NO doy permiso para que mi hijo/a participate en las encuentas de los miembros
Firma electronica*

Escriba su nombre en el cuadro para confirmar su respuesta al formulario de permiso de evaluación de miembro.
Formulario de Autorización para Publicaciones en los Medios

Asunto: Uso del nombre, las fotografía y la identidad en relación con la publicidad y/o promoción de la organización.
Yo con mi valiosa consideración, el abajo firmante, por la presente doy mi consentimiento irrevocable a Boys & Girls Clubs of Lanier, Departamento
de Servicios Humanos y sus subsidiarias, afiliadas y agencias de publicidad ("compañías") a usar el nombre de mi hijo/a, fotografías, obras de arte y
la identidad de mi hijo(a) en el sitio web de BGCL y material promocional, así como diversas misceláneas impresas y otros medios de comunicación
y la información personal que suministro a las empresas, en relación con la publicidad y promoción de las empresas o sus productos en cualquier
medio, forma o material seleccionado por las empresas, sin ningún derecho de antes de revisar o más aprobación, si dicha publicidad y promoción al
público, el comercio, o ambos y en las versiones corporativas, boletines y otras comunicaciones de las empresas, por la presente renuncio y liberación
y descarga dijo y todos los agentes, empleados y funcionarios de las empresas, incluidos sus organismos, medios de comunicación.
Selecciona uno*
- Yo, Doy permiso para que mi hijo participe en las evaluaciones de los miembros
- Yo, NO Doy permiso para que mi hijo participe en las evaluaciones de los miembros
Firma electronica*

escriba su nombre en el cuadro para confirmar su respuesta al Formulario de permiso de medios.
Formulario de liberación de datos escolares

El Boys & Girls Clubs of Lanier mantendrá archivos de todos los miembros de una manera confidencial. La información pertinente(es
decir, toda la información académica, información de reportes de notas o información de tutoría) puede ser compartida
profesionalmente con un miembro del personal del Boys & Girls Clubs of Lanier, Gerente de Caso del Departamento de Servicios
Humanos de Georgia (si aplica), o el sistema escolar el niño asiste (i.e. Gainesville City o Hall County Sistema Escolar). Archivos para
todos los programas financiados en su totalidad o en parte por el Departamento de Servicios Humanos de Georgia están disponibles
para el monitoreo y sujetos a auditoria por el Departamento de Servicios Humanos de Georgia. Comunicación de la información de los
miembros a otras personas u otras agencias de las que están mencionadas arriba necesitaran aprobación de los padres del miembro por
escrito.
Selecciona uno*
- Yo, doy permiso a BGCL para recibir toda la información académica de la escuela de mi hijo/a
- Yo, NO doy permiso a BGCL para recibir toda la información académica de la escuela de mi hijo/a
Firma Electronica*

Escriba su nombre en el cuadro para confirmar su respuesta al Formulario de divulgación de datos de la escuela.
Acuerdo de permiso

Yo represento que soy el padre / guardián, que soy de más de 21 años de edad, que he leído lo anterior y entiendo completamente su contenido, que la consideración
que he recibido por este acuerdo, liberación y renuncia justamente y equitativa, y por la presente doy este acuerdo, liberación y renuncia de mi propia libre elección.
Este acuerdo, liberación y renuncia garantizará el beneficio de los sucesores, cesionarios, licenciatarios y representantes legales de las compañías y será vinculante para
mis herederos, ejecutores, cesionarios y representantes legales.
Nombre del niño*
Nombre Apellido
Firma del padre o tutor*
Nombre Apellido
Fecha*
MM slash DD slash YYYY

Success Academy Parent Compact 2019-2020

1ra Meta del Programa: Mejorar el rendimiento académico en lectura y matemáticas.

2da Meta del Programa: Mejorar el comportamiento en el salón de clases.

3ra Meta del Programa: Mejorar la participación de los padres en los programas educativos y de alfabetización.

BGCL SUCCESS ACADEMY

Para ayudar a construir y desarrollar una asociación con los padres para ayudar a sus hijos a alcanzar altos estándares académicos, el Boys &
Girls Clubs of Lanier:
• Proporcionara una merienda saludable después de la escuela.
• Proporcionara diariamente servicios de enriquecimiento académico a los estudiantes que asisten al programa, incluyendo tutorías certificadas y ayuda con la tarea.
• Proporcionara mayores oportunidades de aprendizaje para la preparación para la universidad y carreras.
• Monitoreara el progreso académico y reportar mensualmente a los padres (con el permiso de los padres para tener acceso a la base de datos Power School/ Infinite Campus y comunicación con los maestros del día escolar, consejeros y otro personal apropiado).
• Proporcionara transporte hacia y desde el programa después de la escuela.
• Proporcionar oportunidades de aprendizaje divertidas para los padres / tutores / familias que fomentan el compromiso con el desempeño escolar del estudiante.

PADRES

Nosotros, como padres, apoyaremos el aprendizaje de nuestros hijos de las siguientes maneras:
• Establecer rutinas para apoyar el éxito de mi hijo en la escuela:
• supervisar la asistencia
• tarea y lectura
• Nutrición
• Uso de computadoras y medios sociales
• Horarios apropiados
• Asegurar que mi hijo asista a la escuela regularmente y llegue a tiempo a la escuela.
• Asegúrese de que la tarea de mi hijo sea completada y regresada a la escuela a tiempo.
• Mantenerme informado sobre la educación de mi hijo y con la escuela al leer prontamente todos los avisos de la escuela o del distrito escolar recibidos a través de mi hijo o por correo y respondiendo como sea apropiado.
• Asegúrese de que su hijo (a) asista al programa Académico 21st CCLC para alcanzar el éxito académico un mínimo de 3 días a la semana.
• Participar activamente en la experiencia de aprendizaje de mi hijo durante el día escolar y después de la escuela.
• Asistir a un mínimo de 3 eventos de participación familiar llevados a cabo por el programa después de la escuela del 21st CCLC.
• Permitir que el personal de 21st CCLC y los maestros de tutoría tengan acceso y monitoreen el desempeño académico de los estudiantes usando la base de datos Power School/ Infinity Campus y la comunicación regular con los maestros del día escolar, consejeros y otro personal apropiado de la escuela.

ESTUDIANTE

Nosotros, como estudiantes, compartiremos la responsabilidad de mejorar nuestro logro académico. Específicamente, vamos a:
• Asistir a la escuela regularmente y completar todos los deberes diarios y devolverlos a la escuela a tiempo.
• Modelo de Respeto, Control propio y Responsabilidad y el código de conducta de la escuela.
• Ser responsable de dar a los miembros de mi familia toda la información enviada a casa de la escuela y después de la escuela.
• Asista al programa del 21st CCLC regularmente (un mínimo de 3 días a la semana).
• Asumir un rol activo y responsabilidad en mi educación y preparación para la universidad / carrera a través de la participación en actividades de tutoría y enriquecimiento después de la escuela.
Nombre del Estudiante*
Nombre Apellido
Firma del Padre*

Escriba su nombre completo en el cuadro para confirmar que comprende y acepta los contenidos del Pacto para Padres de Success Academy
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Aviso de excepción

Yo reconozco que me han informado que este programa no es un Centro de Cuidado de Niños con Licencia. También entiendo que este programa no requiere licencia del Departamento de Atención y Aprendizaje Temprano de Georgia y este programa está exento de los requisitos de licencia estatales.
Firma Electronica*

Escriba su nombre completo en el cuadro para confirmar que comprende y acepta el Aviso de exención.
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Documentación Requerida

- Proporcione uno de los siguientes comprobantes de servicios, si corresponde: TANF, SNAP, Medicaid or SSI, Free or Reduced Lunch
- Talones de cheques de las últimas 4 semanas de ingresos. Esto se debe presentar para cada persona que contribuya a los ingresos de su hogar. Se requiere comprobante de ingresos para todos los miembros.
- Copia de una identificacion del Padre/Madre/Guardian
-Formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
- DFCS Non-Income Eligibility Form (if applicable)
Documentación Requerida*
- Subiré todos los documentos requeridos.
- No puedo cargar estos documentos en la solicitud de membresía en línea y necesito hacer arreglos alternativos para enviarlos.
comprobantes de servicios, si corresponde:
Accepted file types: pdf, jpg, doc, png, gif, doc, docx, img, Max. file size: 50 MB.
Proporcione uno de los siguientes comprobantes de servicios, si corresponde: TANF, SNAP, Medicaid or SSI, Almuerzo Gratis o Reducido
Prueba de ingreso
Drop files here or

Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, img, Max. file size: 50 MB, Max. files: 8.
Talones de cheques de las últimas 4 semanas de ingresos. Esto se debe presentar para cada persona que contribuya a los ingresos de su hogar. Se requiere comprobante de ingresos para todos los miembros.
Copia de una identificacion del Padre/Madre/Guardian
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, doc, dox, img, Max. file size: 50 MB.
Formulario de solicitud para el programa de cuidado después de la escuela de DFCS
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, img, Max. file size: 50 MB.
DFCS Non-Income Declaration Form (If Applicable)
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, img, Max. file size: 50 MB.
IF APPLICABLE, please upload your completed DFCS Non-Income Declaration Form here.

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